Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
Saya mengikuti Program Beasiswa KIP Kuliah di STISNU Nusantara Tangerang secara sadar, sukarela, dan tanpa paksaan dari pihak mana pun.
Saya telah membaca, memahami, dan memperoleh penjelasan yang cukup mengenai seluruh mekanisme, persyaratan, hak, kewajiban, serta ketentuan penyelenggaraan Program Beasiswa KIP Kuliah di STISNU Nusantara Tangerang.
Saya memahami bahwa Beasiswa KIP Kuliah merupakan bantuan biaya pendidikan (UKT) dan bantuan biaya hidup (living cost) sesuai ketentuan Pemerintah. Segala biaya yang tidak menjadi tanggungan Program KIP Kuliah menjadi tanggung jawab saya, dan saya bersedia memenuhi kewajiban tersebut sesuai ketentuan yang berlaku.
Saya menyatakan bahwa seluruh data, dokumen, dan informasi yang saya sampaikan adalah benar. Apabila di kemudian hari terbukti tidak benar atau tidak sesuai dengan ketentuan, saya bersedia menerima sanksi, termasuk pembatalan usulan atau pencabutan status sebagai penerima Beasiswa KIP Kuliah.
Saya secara sadar mengikatkan diri serta tunduk dan patuh pada seluruh peraturan, kebijakan, mekanisme, keputusan, dan ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Program Beasiswa KIP Kuliah di STISNU Nusantara Tangerang.
Saya menyatakan telah membaca, memahami, dan menyetujui seluruh ketentuan Program Beasiswa KIP Kuliah STISNU Nusantara Tangerang. Dengan ini saya mengikatkan diri untuk tunduk dan patuh pada seluruh ketentuan yang berlaku serta sepakat untuk tidak mengajukan tuntutan atau klaim kepada STISNU Nusantara Tangerang atas segala hal yang telah dijelaskan, dipahami, dan disepakati dalam penyelenggaraan Program Beasiswa KIP Kuliah ini.
Apabila terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan, saya bersedia mengedepankan penyelesaian secara musyawarah dan melalui mekanisme yang berlaku di STISNU Nusantara Tangerang.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, tanpa tekanan atau paksaan dari pihak mana pun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.